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矯正の診断と資料採得について①
こんにちは。
茨城県日立市の歯医者、きくち歯科の院長 菊地正高です。
今回は、最近勉強した矯正歯科治療の診断と資料採得についてお話をしていきます。
一般歯科でありながら矯正ができる。矯正というピースをもっていると自分で自分が思う。
位置に歯を移動できることで患者さんにより良い治療を提供できることが目標で
日々勉強を続けています。
矯正歯科治療で必要な資料
・問診票
・臨床検査
・口腔内写真
・顔面写真
・口腔模型
・パノラマレントゲン写真
・デジタルレントゲン写真
・セファロ（ＰＡ，Ｌａｔ）
・ＣＴ
【問診票のポイント】
主訴（子供は親と子の考えを分けて書く）→子供の意向は大切 子が本当にやりたいかどうか
動機、住所（なぜここの診療室？）
既往歴（外傷、入院、矯正治療など）
→出っ歯の子は上顎前歯の外傷が多い 脱臼や歯根破折などを過去にしていないか
＝・アンキローシスの可能性
☆アンキローシスの歯は動かないので『抜歯の対象』
アンキローシスの場合のリスクと治療方法の変更の可能性、その場合の追加費用に
ついて可能ならば、そこまで予測して事前に相談しておくことが望ましい
・他院矯正の中断歴はないか？
なぜ中断したのか、今度は頑張れるかの理由は聞く
後戻りでやり治したいはよくある話
家族歴（遺伝）、かかりつけ医、内服している薬、
→骨格は遺伝するが、歯並びは環境因子で変化する
※歯並びが遺伝するわけではない
家族歴で注意は、父母は矯正の既往はないか 矯正OPEの既往はないか
※家族歴で下顎前突傾向があれば
骨格的３級の矯正治療は15歳前後、高校入るまで待つ
内服している薬が炎症を抑える薬を日常的に服用している場合は、歯が動かない
例 鎮痛剤など 骨粗しょう症の薬、抗癌剤など治療中も注意が必要
※ 必要な場合、医科への問合せを行う
アレルギー（食品、金属）、睡眠の状態
→・睡眠の状態で拡大の可否が決まる
✖ 夜中トイレで起きる、朝起きれない、いびきが酷い＝ 拡大が絶対必要
成長度合い など
矯正治療を始める時の動機について
・内的動機付け（自分が状況を評価して治療を希望）
→女性が多い 自分が治療したら綺麗になることがわかってる
・外的動機付け（他人から加えられる精神的圧力で）
→男の子に多い
親が希望するけど男の子が希望しない場合が多い
外的動機を内的動機に変えるアプローチが大切
・治療後の満足度と内的動機付けの程度は強い相関がある
・外的動機づけの場合、治療後の幸福感や満足感は得られにくい
【臨床診査について】
・患者の主訴との一致、不一致
→患者が口元が出て気になる、Drが見て口元は出てないプロ目線の見立てと患者の見立てが
異なる場合、無理に治療しない方が望ましい
・早期接触の有無、咬合異常の状態と程度→ゆっくり噛んで接触後に下顎偏位しないか見る
・歯肉の状態、歯数、永久歯との交換状態、
・抜歯しないといけないかの漠然とした感覚、口蓋の深さ、
・舌小帯、衛生状態、修復物、前歯部の歯の色 など
→口蓋の深さ―ミラー入れて診査する
舌小帯―運動の程度、切るべきかどうか 紹介でもOK
※上唇小帯は上顎の正中にどこまで関与しているかは不明
必要と判断するならカットしておく
口の健康状態の診査
・口の軟組織および硬組織の健康状態の診査は重要
➡矯正歯科治療を開始する前に必ず、う蝕、根管治療、歯周病に対する処置を
行わなければならない、炎症を残した状態で歯を移動させる骨吸収が起こり
再生しない場合もある。
・顎位もみておく 顎位の診断が非常に難しいのでパターンを整理する
➡口腔内写真を撮影する前に必ずDrがチェックをして
この顎位で撮影するようにスタッフに指示をする
早期接触などで前後左右に下顎が誘導される可能性があるので注意が必要
中心位なのか咬頭嵌合位なのかをきちんと把握して術者が理解をしておく
資料、特に模型のバイトは中心位を意識すべき。
顔面写真は顎位が異なると側貌などが異なる場合もあり注意が必要。
➡誘導された結果が最大咬頭嵌合位
中心位近くで咬みにくい場合、患者が無意識で一番咬める場所に下顎を移動させる場合もある。
➡例 Ⅱ級1類の女性は下顎を前方誘導させると
出っ歯に見えにくくすることを知っているのでそこも惑わされないように注意する
➡混合歯列期は成長が完了していないため、原因を除去すると本来の取るべき顎位へ 変化しやすい。
永久歯列期になると成長が完了しているため難しい。
偏位した顎位で成長なされると、本来の成長が損なわれ、非対称な発育を呈することが多いので
早期の矯正歯科治療が望ましい。
【口腔内写真のポイント】
・大まかな口腔内の状態
・歯肉の状態
・歯の色調
・歯の排列状態
・咬合状態
・上下正中の位置関係
・小帯の状態－下顎咬合面観で舌をあげて撮影
※ 舌小帯の切除で舌が伸びるようになった
【顔面写真のポイント】
顔面写真の結果の可否で抜歯非抜歯が決まる
顔の審美性に関する診査―髪を上げて撮影する
耳とおでこを出して撮影
顔の審美性に関する診査（側面観）
➡前突型、直線型、陥没型
前突型と直線型の違い、境界は主観で大丈夫
ナゾラビアルアングル、Eライン
顔の正面観（口元）
➡口唇が閉鎖せず歯がわずかに見える＝口唇閉鎖不全
口をつむった時にオトガイに梅干し状のしわ
口輪筋の緊張など
＝ 抜歯理由のなる
顔面写真（正貌）チェックポイント
・左右対称性
・口唇閉鎖の困難さ（オトガイのしわ）
・口唇閉鎖時に歯が見える
・顔貌の垂直方向の比率
・顎角のはり
・顔面正中線と上顎中切歯線との関係
・歯肉の見え方
・咬合平面
・スマイルラインやリップライン
➡後ろの影ができないのが望ましい
※壁に向かってフラッシュ飛ばす
オトガイのズレは2㎜程度だと人は認識できない
顔面写真（側貌）―必ず真横から撮影する
チェックポイント
・比率（上顔面と下顔面 下顔面の中で上下の比率）
・口唇の突出感（Eライン、ナゾラビアルアングル）
・口唇閉鎖の困難さ（オトガイのしわ）
・オトガイ部の形態や突出感
・上下顎の前後的な位置関係
・ナゾラビアルアングル
➡鼻に対しての上口唇の位置関係
標準値 男が 93.4±11.7
女が 99.0±9.0
※鼻の角度に左右されるので
鼻が下向いている人には有効
上向いている人は無適切かもしれない
Eラインと合わせて、口の突出感を判定する
【パノラマレントゲン写真のチェックポイント】
・歯数
・大まかな歯槽骨の状態
・永久歯との交換状況
・気道や上顎洞の炎症の有無
・歯根の状態
・上顎洞と歯根の位置関係
・根管治療の状態
・根尖病巣や嚢胞の有無など
➡パノラマで不明な部分は デンタル撮影、CT撮影する
【デンタルレントゲン写真 のチェックポイント】
・歯根尖の状態
・歯槽骨の状態
・歯根の平行性
・永久歯との交換状況
・根管治療の状態
・パノラマで良く見えないところの資料の補完
例 上下拡大後に下6が挺出させないようにしないと上７が出てこれない
＝下6にリンガルアーチかけておくor 下EDが健在なら下Eと6でワイヤーで
頬側から固定しておく
下６の挺出を未然に防ぐ
・過剰歯について 抜歯の可否
・欠損歯について
➡前歯排列で過剰歯と前歯の歯根が当たって邪魔する場合は抜歯
過剰歯の抜歯時期は可能なら
上顎1番の根尖が完成した後に抜歯が望ましい（遅い方が良い）
早いと上2番の歯胚を間違えて取るリスクがある
➡欠損歯について
例１ 下顎前歯1本欠損 スリーインサイザルで口元を引っ込めたい の対応
下2を1本抜歯、上４４抜歯はよくあるが
上４の2本抜歯の代わりに下２の1本抜歯で補完すると
下顎は多くのスライスカットが必要になる
例２ 上顎２が1本欠損の対応
この場合、上顎１の横に3番を並べるか？
プラン１ 上顎４４抜歯して上２のスペースを空けて最後に補綴（上２にインプラント）
プラン2 インプラントしたくないなら上1番の横に3番を並べる
この場合は犬歯誘導ができないのが難点
・智歯について➡抜歯の可否は基本どちらでもOK
3級で下顎を後ろに引きたい場合は8番をEXTした方が有利
2級で上顎を後ろに引きたい場合も同じ
矯正後の8番の抜歯は矯正の観点ではなく、一般歯科の観点で抜歯を判断する
・埋伏歯について
➡絶対に排列できるとは言わない
アンキロの可能性＝牽引できない、途中動かなくなる可能性
牽引できるかわからないけど、開窓牽引を希望するかを患者に問う
約1年余分に時間がかかる、その分の追加費用も先にかかることも伝える
同意が得られなければ埋伏歯の抜歯と補綴の話をする
【口腔模型のチェックポイント】
今はスキャンデータが使える 光学印象は矯正に応用できる
・上下６の対向関係➡アングル何級か 6番の移動量を予測
・上下３の対向関係➡1級に近づけることがゴール
・オーバージェットとオーバーバイト
・叢生の度合い
・排列に必要なスペース量（空隙の量）ALDの計測！
・上下歯の大きさのバランス（over all ratio、 anterio ratioの計測）
➡どの歯がどれくらい小さいかなどは最初から分かっている
➡まずはover all ratioの値が悪ければどうすれば値が良くなるかを考える
その結果 anterio ratioがどうなるかを考える
＝治療の最後の局面で隙間が閉じない、つじつまが合わないケースは
ここに起因していることが多い
・個々の歯の位置異常の 状態
・スピ―湾曲の量の計測
➡全て取るのは難しい
上下のオーバージェットが3㎜程度であれば多少残っていてもしょうがない
※スピーの湾曲が残ると上の歯と噛まない
4番5番あたりで咬まない ＝対応 顎間ゴムをかけて4番5番を挺出させる
➡スピー取るようにフラットに並べていくと必ず下顎前歯はフレアーしてくる
叢生の分＋スピー湾曲分、下前歯はフレアしやすい
＝叢生があってスピーが強い症例は
早めに4番を抜歯して3番をレースバックして前歯部に隙間を与えながら叢生を
とっていがないと『下顎前歯が裂開』してくる
下顎前歯がフレアして前に倒れ過ぎると
頬側の歯槽骨が吸収して歯根が歯槽骨から出てきて歯肉退縮を起こす
一度出ると元に戻りにくい
・欠損の状態
・咬耗の状態
・個々の歯の大きさと形態的特徴
【模型分析について】
・歯列の対称性
➡非対称だと問題リストになる、歯槽骨の問題なのか基底骨の問題なのか
通常はOPEケースは『非対称』、OPEケース出ない場合は『対称』でOK
・萌出余地の分析
・歯冠幅径の分析
・叢生量の計算
・上下の歯の大きさのバランスのチェック
Bolton分析
・Over all ratio
上下の６から６の歯冠幅径のバランスをチェック
➡Over all ratio
＝ 下顎の６から６の歯冠近遠心幅径の総和
上顎の６から６の歯冠近遠心幅径の総和 × 100
※日本人 91.5±1.6 が標準的
・Anterior ratio
上下６前歯の歯冠幅径のバランスをチェック
➡ 下顎の３から３の歯冠近遠心幅径の総和
上顎の３から３の歯冠近遠心幅径の総和 × 100
※日本人 78.3±2.0 が標準的
※これらの数値が合うように抜歯をするのか、スライスカットをするのか
幅径をＣRで広げるのか、幅径を補綴的に補完するのかを検討する
※模型分析のポイントは
ALD、Over all ratio、Anterior ratio、スピ―湾曲、叢生の度合いを考慮してブラケットを
犬歯まで部分的に貼った方が良いのか全部に貼った方が良いのかを判断する
※矯正前の補綴Crは矯正前の歯並びに合わせて作られている
矯正治療後は矯正後の歯並びに合わせて補綴Crを全て作り直すべき
可能であれば矯正前に補綴CrはTEKに変えて矯正後の補綴の費用も事前にコンサルしておく
【セファロ（PA)のチェックポイント】
・左右の対称性
・偏位の程度
➡最大咬頭嵌合位で撮影すると早期接触から下顎が誘導されるため歪みきった状態のため
偏位はデカく映る。 仮に偏位がある人は、偏位が起こっていない早期接触が起こる前の
口が少し空いた状態で撮影できると偏位しきった最大咬頭嵌合位と比較することで
偏位の程度を判定することができる
➡早期接触で誘導された分の歪みについては矯正で治せる（機能性）
※どこの歯とも接触せずに顎がずていたら骨格性の問題
骨格性の問題はOPEでしか治せない
・鼻中隔の湾曲
➡鼻中隔の空洞の違いも観察
上顎洞の空洞の違いも観察
どちらが鼻が通っているかを判断する
※ 普段鼻が詰まっていないかを聞く
・顔面正中と上顎前歯との間の位置関係
➡NCとMEを結ぶ線（正中）から１Aのズレ
※上顎も下顎もそれぞれ模型の歯とは異なるので左右で歯の大きさも異なる
そのため正中の位置が合わなくて当たり前
＝治療目標は上顎の正中を顔の正中に出来るだけ合わせる
・顔面正中とオトガイや下顎前歯との位置関係
➡NCとMEを結ぶ線（正中）から１Bのズレ
＝上顎正中と顔面正中が合いにくい前提で、
下顎の正中は上顎前歯に隠れているので
治療目標は、下顎前歯は正中から少しズレていても犬歯を1級に合わせる
※上下の正中を合わせる＝左右の１２３4番の歯の大きさが同じことを意味
矯正では難しい
セラミックでの補綴を提案する 補綴では可能
・咬合平面の左右方向の傾斜の程度
➡ 右ROと左RO
右LOと左LO
右Msと左MS
GAとAG
それぞれ平行かどうか
➡ 咬合平面の左右の傾斜がある場合の治療
0.19×0.25NiTi 0.21×0.25NiTiが
入った頃に傾斜を治したい側の上43間又は上54間にMIAを埋入して牽引
臼歯も治したい場合は同じ側の上76間にMIAを追加埋入する
※PAは2枚撮影
①咬みこんだ最大咬頭嵌合位で撮影
②早期接触前の半開きの状態で撮影
＝シリコンバイトでDrが位置を決定してそれをはめた状態で撮影する
【セファロ（Lat）のチェックポイント】
・上下顎の前後的な位置
・上下顎の大きさ
➡Sn‐St：St‐Me長さ＝１：２が理想
より開いた方がバランスがよくなるのか
より閉じた方がバランスがよくなるのかを判定する
・下顎下縁の開大度
➡SN平面とFH平面の2つを基準に
ハイアングルかロウアングルかを判定する
・上下前歯の傾斜
・気道、咽頭、舌位の状態
・扁桃の腫れの有無
・下顎前歯の歯槽骨の厚み➡どの程度、歯体移動ができそうかの予測を立てる
・舌骨の位置
※ハイアングル症例
上下大臼歯の挺出を防ぐ必要性（できれば圧下を！！）
➡少なくとも上顎６にTPAを装着し、
MIAで上顎大臼歯の圧下を計画をしなければならないケースとなる可能性が高い
更にハイアングルで過蓋咬合の場合は、
前歯の圧下をMIAで図るなどの計画を盛り込む必要がある
☆大臼歯の圧下は可能なら上顎67間のなるべく深い位置（ぎんきょう移行部）にMIAを埋入
MIAにフックをかけて67のワイヤーにパワーチェーンで圧下する方向に引く
上顎67間でMIAで外れてしまう場合はやむえず上顎65間にMIAを埋入する場合もある
☆上顎65間が骨が一番硬いが７が圧下しにくい, 上顎76間MIAが7を圧下しやすい
※ロウアングル症例
上下大臼歯の挺出をさせた方が良い！
➡挺出した方が良いので、2期治療の際に大臼歯の圧下、圧下用のTPAなどは禁忌
過蓋咬合の場合は、大臼歯の挺出や補綴的な咬合挙上を図るなどの計画を盛り込む必要
※ロウアングルで咬合力の強いヒトに対して ボトックス注射は大変有効
☆バイトを上げる（大臼歯を挺出）と２級に近づく
バイトを下げる（大臼歯を圧下）と３級に近づく
☆2級ディープバイトの人には大臼歯を挺出させてはいけない
3級のディープバイトの人はバイトを上げたら少し改善する
➡ロウアングルで2級、ディープバイトは前歯部で解決しないとしょうがない
➡臼歯の挺出、圧下は
①骨格性２，3級＝圧下すると3級に近づく
挺出すると2級に近づく
②顔の長さ＝圧下すると下顔面が短くなる
ハイアングルに有効
挺出すると下顔面が長くなる
ロウアングルに有効
③前歯のバイトの深さ これらを総合して考える
☆ロウアングルのオープンバイト
ハイアングルのディープバイトも存在する
ロウアングルかハイアングルかは下顎下縁平面角に関係
オープンバイトかディープバイトは前歯の関係なので絶対的な相関関係があるわけではない
【CTについて】
上顎の犬歯や下顎の犬歯が骨から出ていることがある
非抜歯で無理矢理上下3を並べると
歯肉が裂開してきたり、歯根が露出してくる可能性がある
・MIA植立部位を診断＝上顎洞と歯根の位置関係
・埋伏歯と歯根吸収の有無
・鼻中隔の歪みの診断
【その他の資料について】
・全身写真
・TMJのレントゲン‐過去にTMDの既往があればとっても良いが
CTで写っていれば不要
・鼻腔通気度
【保定について】
条件 ①動的矯正治療によって移動された歯や顎骨を
その位置で確実に保持できること
②個々の歯の生理的な運動を妨げないこと
③歯の萌出や顎骨の成長を妨げないこと
④発音や咀嚼などの機能を妨げないこと
⑤できるだけ外観に触れないこと
⑥口腔内を清潔に保てること
下顎 非抜歯ケース＝下顎３～３のワイヤーリテーナーが多い
抜歯ケース＝ワイヤーリテーナーは使わない
一番後戻りしやすいのは抜歯した4番の位置
ベックのリテーナー（頬側と舌側で保持してくれる）
心配な場合は
下顎５～５でワイヤーを貼って
その上でベックのリテーナーを入れる
※ワイヤーリテーナーはスーパーボンドで固定するが非常に難しい
上顎 ベックが望ましいが唇側線が嫌で使ってくれない可能性
ソルトリテーナーが多い
➡2年～2年半の保定の間使ってもらえる可能性が高い
➡保定終了後もソフトリテーナーを使いたいという希望があった場合
患者の自由意志で使ってもらう。もし割れて新しく作りたい希望の場合は実費
【資料のクオリティについて】
採得した資料について、患者が医院を出る前に十分チェックすることが必要
・分析不能な真横を向いていない LAT セファロ
・患者がぶれている写真
・前歯の歯根がはっきり見えないパノラマＸ線写真
・指の写った口腔内写真など
➡ なぜこの資料が必要なのかという知識が伝わっていないと正しい資料採得は難しいので
定期的に医院内で勉強会と講習会を開催してスキルアップをしていく
きくち歯科では患者様により良い治療を提供するために
日々研鑽をしております。引き続きよろしくお願いいたします。
きくち歯科 院長 菊地正高
〒319-1221 茨城県日立市大みか町1丁目10-14
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